カウンセリングのご予約・お問い合わせ‐離婚相談110番

【離婚相談１１０番】カウンセリングのご予約・お問い合わせ

メールでお申し込みいただいた場合、「離婚相談１１０番です：ご予約を承りました。」
という件名のメールを受け取っていただけないと、予約が完了しません。
２４時間以上経ってもメールが届かない場合はメールアドレスが間違っていた
可能性がありますので、大変お手数ではありますが、再度お問い合せ
頂けますようお願い申し上げます。
なお、このメールには以下のようなことが記されています。
内容はご相談者様ごとに異なります。
・予約完了報告、カウンセリング専用電話番号
・面談時間、場所、支払い方法についての確認など

ご選択ください
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ご相談、あるいは、お問い合わせ項目
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離婚問題家庭問題親子の問題
夫婦関係の再構築友人・知人トラブル
会社・職場・仕事のトラブル
不倫・浮気・男女間のトラブル
その他の悩み事、困りごと、トラブル
カウンセリングや料金・予約システム等についての事前お問い合わせ

具体的なご相談内容

※未記入でも構いません。
※記入される場合は、２５０文字以内でお願いします。

ご希望のカウンセリング形態
[※]

面談【←おすすめ】電話【←おすすめ】メールＦＡＸ
※ご相談内容によっては変更をお願いする場合もございます。

カウンセリングご予約希望日
[※]

※ご希望に添えない場合もございます。
※現在の予約状況はこちらで確認できます。

カウンセリングご予約希望時間
[※]

※ご希望に添えない場合もございます。
※現在の予約状況はこちらで確認できます。

その他ご希望の日時があればご記入ください

例）
１.平日の月～金の夕方移行であれば、いつでも可。
２.土・日のいずれかの午後を希望。
３.いつでも良いので大至急。本日でも可。

ご希望のご相談時間（回数）等

３０分１時間１時間３０分２時間
２時間３０分３時間３時間以上１ヶ月契約
２ヶ月契約３ヶ月契約月契約更新
メール１回メール２回メール３回以上
ＦＡＸ１枚ＦＡＸ２枚ＦＡＸ３枚以上

お名前
[※]

漢字　　
姓：名：例）山田　太郎

ふりがな　　
姓：名：例）やまだ　たろう

連絡先電話番号
[※]

例）03-3468-8066　
※携帯可、海外の連絡先は不可

ご住所（都道府県）
[※]

住所１（市区町村、番地）

例）渋谷区桜ヶ丘１-２-３

住所２（建物名・マンション名等、部屋番号）

例）さくらハイツ１０１号

メールアドレス
[※]

例）yamada@sakura.ocn.ne.jp

「最近メールアドレスをお間違えになる方が多くなっています。
　特に＠マークの後ろのアルファベットにお気をつけください。」
■よくあるお間違いと正しいアドレス
お間違い　　　　　　　　　　　正しいアドレス
rikon110＠dokomo.ne.jp　　 rikon110＠docomo.ne.jp ←kではなくcです。
rikon110＠yahoo.ne.jp　　　 rikon110＠yahoo.co.jp ←neではなくcoです。

※基本的には、ご連絡はメールのみとなります。メールアドレスが間違っていると、確認のご連絡が一切出来ません。くれぐれもお間違いのない様にお願い申し上げます。

メールアドレス欄に携帯メールをご記入される場合、
迷惑メールなどの『受信拒否設定』をされている方はご変更をお願いいたします。

※受信拒否設定をしている場合にはメールアドレスやドメインを登録、または設定を解除しなければ、ご購入の確認メールやお問い合わせ・ご連絡メールが一切届きません。
こちらからのご連絡が一切できませんので、確認及びご連絡メールが届くように設定もしくは解除をしてください。

次のメールアドレス、もしくは、ドメイン（＠以下）からの受信を許可してください。
info@rikon110.com

※パソコンやインターネットからのメールを拒否されている方も一時的に解除をお願いします。

性別
[※]

男性女性

年齢
[※]

２０歳未満２０歳代３０歳代４０歳代
５０歳代６０歳代８０歳代以上

通信欄、伝達事項、備考など

例）
１.折り返しのお電話をいただく場合は、なるべく個人名で掛けてください。
２.予約確認のご連絡が必要な場合は、メールを優先してください。
など、ご要望がありましたら、お書き添えください。

　　　　一度送信ボタンを押されると、送信確認画面へ移ります。

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９月２２日（金）より、
「カウンセリングルーム」が渋谷へ移転しました！！ → 詳細はコチラ
新・住所：〒150-0046 東京都渋谷区松涛１－４－８松濤ＥＡＳＴ５０２号室
新・受付電話番号：０３（３４６８）８０６６

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